工伤认定申请表

风起云涌

申请人：      
地址：
邮编：                       电话：
申请人与伤亡人的关系：（本人、亲属、所在单位、工会组织）

伤亡人：
身份证：
地址：
邮编：                     
电话：
用人单位：
法定代表人/负责人：
地址：
邮编：            
电话：
事故发生、职业病诊断时间：    年    月    日         
诊断机构及伤害程度、职业病名称：
                                                                                   
                                                         
事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：
                                                         
                                                         
                                                           
                                                           


                            申请人（签字或盖章）：
                                   年  月  日