返回列表 回复 发帖

工伤认定申请表

申请人:      
地址:
邮编:                       电话:
申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织)

伤亡人:
身份证:
地址:
邮编:                     
电话:
用人单位:
法定代表人/负责人:
地址:
邮编:            
电话:
事故发生、职业病诊断时间:    年    月    日         
诊断机构及伤害程度、职业病名称:
                                                                                   
                                                         
事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页):
                                                         
                                                         
                                                           
                                                           


                            申请人(签字或盖章):
                                   年  月  日
返回列表