工伤复发确认意见
专家建议：
签名
日期
备注：
鉴定机构意见：
（盖章）
日期
工伤复发确认申请表
申请人_____________ 工伤人员姓名______________
工伤人员身份证号码______________________________
现居住地址______________________________
邮编_______________ 联系电话_______________
工伤人员所在单位名称____________________________
单位地址____________________________
电话___________ 联系人___________ 邮编___________
工伤认定书文号_____________ 发生工伤时间__________
劳动能力鉴定结论书文号：_______________
劳动能力鉴定结论：______________________________
原受伤部位__________ 申请工伤复发确认部位__________
申请理由：
申请人签名（盖章）
年 月 日 |
发表于 2010-1-13 22:45
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